Modulo Iscrizione ALPu
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Cognome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nome_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Comune di nascita _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Prov _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Indirizzo di residenza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. civico _ _ _ _ _ _ _ _
C.A.P. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Comune _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prov. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sede di lavoro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Recapiti di lavoro tel._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Titolo di Scuola secondaria superiore
Maturità classica o scientifica Maturità magistrale Maturità tecnica Altro
Titolo
Scuola diretta a fini speciali Scuola regionale Diploma universitario Laurea
Sede di conseguimento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Anno di conseguimento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
| Dipendente S.S.N. | a tempo indeterminato
a tempo determinato |
Funzioni professionali
Funzioni di coordinamento Dirigente |
| Dipendente struttura privata accreditata S.S.N. | a tempo indeterminato
a tempo determinato |
Funzioni professionali
Funzioni di coordinamento Dirigente |
| Dipendente struttura privata | a tempo indeterminato
a tempo determinato |
Funzioni professionali
Funzioni di coordinamento Dirigente |
| Libero professionista presso | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | Studio proprio
Studio associato Altro |
| Disoccupato |
Prima iscrizione Rinnovo dopo interruzione
Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96 e del D. Lgs. n. 196/2003, informiamo che i dati personali verranno utilizzati dall’ALPu per finalità esclusivamente associative. In qualunque momento, potrà consultare, far modificare, cancellare i suoi dati o semplicemente opporsi al loro utilizzo.
Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MODALITA’ DI VERSAMENTO E DI INVIO DEI DOCUEMENTI PER L’ISCRIZIONE
Ø Effettuare il versamento di Euro 60,00 per i soci ordinari e per rinnovo dopo interruzione; Euro 110,00 per prima iscrizione; euro 30,00 per studenti sul c.c. bancario intestato ad Associazione Logopedisti Pugliese Banca di Roma IBAN IT 31 I 03002 15900 000400929195 .
Ø Compilare il modulo in tutte le sue parti e spedirlo a Associazione Logopedisti Pugliese presso Chiara Caiulo Via Santa Lucia, 8 CAP 72100 Brindisi
unitamente a:
1. fotocopia del versamento effettuato;
2. fotocopia del Titolo conseguito (per gli studenti il certificato di frequenza);
3. per i Terapisti della Riabilitazione certificato dell’avvenuta opzione ai sensi dell’art. 4 comma 1 della legge del 26/02/99 n.42
A TUTTI I SOCI ALPu
Oggetto: informativa e richiesta di consenso ai sensi e per gli effetti degli artt. 13,23 e 26 del D. Lgs. 30.6.2003 n. 196, relativo alla tutela del trattamento dei dati personali.
Il titolare dei trattamenti informa, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs, che:
- Il suddetto D.Lgs. prevede una serie di obblighi a chi effettua “trattamenti” (cioè raccolta, registrazione, elaborazione, conservazione, comunicazione, diffusione, ecc.) di dati personali riferiti ad altri soggetti, (c.d. “interessati”).
- Il trattamento dei dati personali del socio di cui l’ALPu è in possesso o che verranno richiesti o che verranno comunicati dal socio stesso o da terzi è svolto in esecuzione di:
· obblighi legali di rappresentatività;
· obblighi contrattuali nell’esecuzione del mandato conferitoci.
- In occasione di tali trattamenti l’Associazione può venire a conoscenza di dati sensibili:
· idonei a garantire la rappresentanza nei confronti delle istituzioni (Regione, Ministero, FLI, ECM);
· idonei a garantire l’idoneità degli iscritti nei confronti del Ministero della Salute (crediti ECM).
- Il trattamento avverrà con i sistemi manuali e/o automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con logiche strettamente correlate alle finalità dell’Associazione, sulla base dei dati in possesso e con impegno da parte del Socio di comunicarci tempestivamente eventuali variazioni o correzioni e aggiornamenti.
- I dati in possesso dell’ALPu possono essere comunicati: alle istituzioni preposte (Ministero, Regione, Assessorato e Federazione) ad enti pubblici e privati che abbiano interesse a cooperare con i logopedisti.
- Non è prevista la possibilità di diffondere i dati a soggetti indeterminati (privati cittadini).
In caso di rifiuto a conferire i dati o a consentire il loro trattamento non sarà possibile proseguire il rapporto.
- Il legale rappresentante dei dati in possesso dell’Associazione è il Presidente in carica.
- Nei confronti dei soci ALPu è previsto l’esercizio di alcuni diritti, in particolare:
- conoscere l’esistenza dei dati che riguardano personalmente il socio;
- essere informato sul titolare, sulle finalità e modalità di informazione del trattamento dei dati, sui soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati;
- ottenere l’aggiornamento e l’integrazione dei dati;
- ottenere la cancellazione dei dati;
- opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati;
- opporsi all’invio di materiale pubblicitario o di comunicazione commerciale.
Il testo completo dell’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 relativo ai diritti dell’interessato è disponibile sul sito www.garanteprivacy.it
Vi preghiamo di voler esprimere il consenso scritto al predetto trattamento, facendoci pervenire con sollecitudine copia della presente sottoscritta per accettazione e conferma.
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………
Codice Fiscale ……………………………………………………………………………………….
Pienamente informato ai sensi dell’art. 13 D. Lgs 196/2003 sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 23 dello stesso:
Esprimo il consenso O Nego il consenso O
Per quanto riguarda i dati personali “sensibili”:
Esprimo il consenso O Nego il consenso O
Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività funzionalmente collegata all’attività dell’Associazione:
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Per quanto riguarda la comunicazione ad enti che svolgono l’attività in cooperazione con l’interesse logopedico:
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Per quanto riguarda la comunicazione dei dati a soggetti che svolgono attività commerciale di offerta di prodotti o servizi:
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Data ……………….. Firma …………………………………….
