21/03/2006 - DOMANDA ISCRIZIONE ALPu E CONSENSO

Autore: puglia

Modulo Iscrizione ALPu

DOMANDA DI ISCRIZIONE

Cognome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _  Nome_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Comune di nascita  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Prov  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Indirizzo di residenza  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. civico _ _ _ _ _ _ _ _

C.A.P. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  Comune _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  Prov.  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _  Cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E-mail  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sede di lavoro  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Recapiti di lavoro  tel._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Titolo di Scuola secondaria superiore

   Maturità classica o scientifica           Maturità magistrale           Maturità tecnica            Altro

Titolo

Scuola diretta a fini speciali               Scuola regionale               Diploma universitario               Laurea

Sede di conseguimento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   Anno di conseguimento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Dipendente S.S.N.    a tempo indeterminato 

   a tempo determinato

   Funzioni professionali 

   Funzioni di coordinamento

   Dirigente

   Dipendente struttura privata accreditata S.S.N.    a tempo indeterminato 

   a tempo determinato

   Funzioni professionali 

   Funzioni di coordinamento

   Dirigente

   Dipendente struttura privata    a tempo indeterminato 

   a tempo determinato

   Funzioni professionali 

   Funzioni di coordinamento

   Dirigente

   Libero professionista presso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    Studio proprio 

   Studio associato

   Altro

   Disoccupato

 

 

 

 

 

 

   Prima iscrizione              Rinnovo dopo interruzione

Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96 e del D. Lgs. n. 196/2003, informiamo che i dati personali verranno utilizzati dall’ALPu per finalità esclusivamente associative. In qualunque momento, potrà consultare, far modificare, cancellare i suoi dati o semplicemente opporsi al loro utilizzo.

Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _                                                                  Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

MODALITA’ DI VERSAMENTO E DI INVIO DEI DOCUEMENTI PER L’ISCRIZIONE

Ø     Effettuare il versamento di Euro 60,00 per i soci ordinari e per rinnovo dopo interruzione; Euro 110,00 per prima iscrizione; euro 30,00 per studenti sul c.c. bancario intestato ad Associazione Logopedisti Pugliese Banca di Roma IBAN IT 31 I 03002 15900 000400929195 .

Ø     Compilare il modulo in tutte le sue parti e spedirlo a Associazione Logopedisti Pugliese presso Chiara Caiulo  Via Santa Lucia, 8 CAP 72100 Brindisi

unitamente a:

1. fotocopia del versamento effettuato;

2. fotocopia del Titolo conseguito (per gli studenti il certificato di frequenza);

3. per i Terapisti della Riabilitazione certificato dell’avvenuta opzione ai sensi dell’art. 4 comma 1 della legge del 26/02/99 n.42

 

A TUTTI I SOCI ALPu

Oggetto: informativa e richiesta di consenso ai sensi e per gli effetti degli artt. 13,23 e 26 del D. Lgs. 30.6.2003 n. 196, relativo alla tutela del trattamento dei dati personali.

Il titolare dei trattamenti informa, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs, che:

 

  1. Il suddetto D.Lgs. prevede una serie di obblighi a chi effettua “trattamenti” (cioè raccolta, registrazione, elaborazione, conservazione, comunicazione, diffusione, ecc.) di dati personali riferiti ad altri soggetti, (c.d. “interessati”).
  2. Il trattamento dei dati personali del socio di cui l’ALPu è in possesso o che verranno richiesti o che verranno comunicati dal socio stesso o da terzi è svolto in esecuzione di:

·       obblighi legali di rappresentatività;

·       obblighi contrattuali nell’esecuzione del mandato conferitoci.

  1. In occasione di tali trattamenti l’Associazione può venire a conoscenza di dati sensibili:

·       idonei a garantire la rappresentanza nei confronti delle istituzioni (Regione, Ministero, FLI, ECM);

·       idonei a garantire l’idoneità degli iscritti nei confronti del Ministero della Salute (crediti ECM).

  1. Il trattamento avverrà con i sistemi manuali e/o automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con logiche strettamente correlate alle finalità dell’Associazione, sulla base dei dati in possesso e con impegno da parte del Socio di comunicarci tempestivamente eventuali variazioni o correzioni e aggiornamenti.
  2. I dati in possesso dell’ALPu possono essere comunicati: alle istituzioni preposte (Ministero, Regione, Assessorato e Federazione) ad enti pubblici e privati che abbiano interesse a cooperare con i logopedisti.
  3. Non è prevista la possibilità di diffondere i dati a soggetti indeterminati (privati cittadini).

In caso di rifiuto a conferire i dati o a consentire il loro trattamento non sarà possibile proseguire il rapporto.

  1. Il legale rappresentante dei dati in possesso dell’Associazione è il Presidente in carica.
  2. Nei confronti dei soci ALPu è previsto l’esercizio di alcuni diritti, in particolare:
    • conoscere l’esistenza dei dati che riguardano personalmente il socio;
    • essere informato sul titolare, sulle finalità e modalità di informazione del trattamento dei dati, sui soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati;
    • ottenere l’aggiornamento e l’integrazione dei dati;
    • ottenere la cancellazione dei dati;
    • opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati;
    • opporsi all’invio di materiale pubblicitario o di comunicazione commerciale.

Il testo completo dell’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 relativo ai diritti dell’interessato è disponibile sul sito www.garanteprivacy.it

Vi preghiamo di voler esprimere il consenso scritto al predetto trattamento, facendoci pervenire con sollecitudine copia della presente sottoscritta per accettazione e conferma.

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………

Codice Fiscale ……………………………………………………………………………………….

Pienamente informato ai sensi dell’art. 13 D. Lgs 196/2003 sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 23 dello stesso:

Esprimo il consenso  O                                                                              Nego il consenso  O

Per quanto riguarda i dati personali “sensibili”:

Esprimo il consenso  O                                                                              Nego il consenso  O

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività funzionalmente collegata all’attività dell’Associazione:

Esprimo il consenso  O                                                                              Nego il consenso  O

Per quanto riguarda la comunicazione ad enti che svolgono l’attività in cooperazione con l’interesse logopedico:

Esprimo il consenso  O                                                                              Nego il consenso  O

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati a soggetti che svolgono attività commerciale di offerta di prodotti o servizi:

Esprimo il consenso  O                                                                              Nego il consenso  O

Data ………………..                                                       Firma …………………………………….

 

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